Nominativo  __________________________________________________________________

 

 

         Dipendente  ____        Pensionato  ____        

 

 

In servizio presso   _____   __________________________        Tel. ______________________

 

 

Indirizzo _____________________________________________________________________

 

 

email __________________________________

 

chiede  l'iscrizione a Caricentro Servizi S.r.l. e il rilascio di Cariscard, al prezzo di € 40,00 (validità fino al 31/12/2003), necessaria per l'utilizzo dei servizi forniti dalla società.

 

Per il pagamento autorizza l'addebito del c/c n.__________________ filiale _____________

 

 

 

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